Dieser Muster-Arztbrief aus der Kardiologie ist ein fiktives Beispiel für eines Entlassbrief nach Kardioversion eines Vorhofflimmerns. Der Brief kann als Vorlage dienen, muss dann aber detailliert angepasst werden. Eine Word- und PDF-Datei sind verfügbar.
Muster-Arztbrief Kardiologie (Vorhofflimmern)
Klinikum-Großstadt, Hospitalstr. 1, Innere Medizin I, 01234 Großstadt
Frau
Dr. med. F. Musterfrau
Fachärztin für Allgemeinmedizin
Marktplatz 10
12345 Musterstadt
Endgültiger Entlassbrief
Frau W. Z. geb. 15.09.1957
Dorfstraße 11, 12345 Musterdorf
Stationäre Behandlung vom 01.08.–04.08.2021
Sehr geehrte Frau Kollegin Musterfrau,
wir berichten Ihnen über die stationäre Behandlung der oben genannten Patientin in unserer Klinik.
Diagnosen
- Tachyarrhythmia absoluta bei persistierendem Vorhofflimmern
- Klinik: Dyspnoe und thorakales Druckgefühl, EHRA 3 (Alltagsaktivitäten beeinträchtigt)
- Primär erfolgreiche Elektrokardioversion am 02.08.2021
- CHA2DS-VAS2c-Score 3 Punkte (Alter, Geschlecht, Hypertension)
- Hypertensive Herzerkrankung mit guter linksventrikulärer Funktion (HFpEF)
- Arterielle Hypertonie
- Adipositas WHO Grad I (BMI 31,2 kg/m²)
- Chronische Nierenerkrankung, Stadium G3a KDIGO (eGFR 51ml/min)
- Latente Hypothyreose
- Hyperurikämie
- Gestörte Glukosetoleranz (Prädiabetes)
ICD-10: I48.1, R07.3, E03.8, E79.0, R06.0, I50.11, Z03.4, I11.00, Z92.1, R73.0. OPS: 3-052, 3-993, 8-640.0, 8-933
Anamnese
Die Vorstellung erfolgt über die Notaufnahme auf hausärztliche Einweisung. Die Patientin berichtet, sie habe im Juni 2021 die Erstdiagnose eines Vorhofflimmerns erhalten. Damals sei es zur spontanen Rückkehr in den normalen Rhythmus gekommen. Nun habe sich in der EKG-Kontrolle beim Hausarzt erneut ein Vorhofflimmern gezeigt. Die Patientin klagt zudem über einen leichten Druck in der Brust seit mehreren Tagen sowie Kurzatmigkeit beim Treppensteigen und der Hausarbeit. Daher habe man die Vorstellung in der Notaufnahme veranlasst.
Im Übrigen berichtet sie, dass sie mit der neuen Blutdrucktherapie bei regelmäßigen Selbstmessungen systolische Blutdruckwerte zwischen 110 und 130 mmHg messe.
Letzte häusliche Medikation: Bisoprolol 2,5 mg 1-0-0; Amlodipin 5 mg 0-0-1; Candesartan 8 mg 1-0-0; Apixaban 5 mg 1-0-1
Körperliche Untersuchung
54-jährige Patientin in gutem Allgemein- und leicht übergewichtigem Ernährungszustand (158 cm; 78 kg; BMI 31,2 kg/m²). Wach, ansprechbar, voll orientiert und differenziert. Atemfrequenz 14/min, Blutdruck 99/75mmHg, Sauerstoffsättigung 95%, Herzfrequenz: 116/min.
Herztöne arrhythmisch, soweit beurteilbar rein, kein Herzgeräusch. Vesikuläres Atemgeräusch beidseits, keine Nebengeräusche. Abdomen weich, kein Druckschmerz, normale und rege Darmgeräusche. Extremitäten: Keine Ödeme, normales Kolorit, Fußpulse seitengleich normal tastbar. Gang unauffällig, Stand sicher.
Befunde
EKG vom 01.08.2021
Tachyarrhythmia absoluta (TAA), Vorhofflimmern, 109/min, überdrehter Linkstyp, linksanteriorer Hemiblock, normale Überleitungsseiten, keine signifikanten Rückbildungsstörungen.
Transösophageale Echokardiographie mit elektrischer Konversion am 02.08.2021
Thrombenausschluss, Arteriosklerose Grad II, Mitralklappeninsuffizienz Grad I. Primär erfolgreiche elektrische Kardioversion.
Telemetrie
Initial TAA bei Vorhofflimmern, nach Dosiserhöhung des Betablockers Bradyarrhythmie und Vorhofflattern, nach Konversion bardykarder Sinusrhythmus um 55/min.
Laborwerte:
siehe Anhang
Therapie und Verlauf
Die notfallmäßige stationäre Aufnahme der Patientin erfolgte aufgrund von symptomatischem, tachykardem Vorhofflimmern. Zunächst wurden per transösophagealer Echokardiografie Vorhofthromben ausgeschlossen. Anschließend in Kurznarkose erfolgreiche elektrische Kardioversion in den Sinusrhythmus. In der Telemetrie und in den angeschlossenen EKGs zeigte sich ein durchgehender Sinusrhythmus. Die Patientin war zu jeder Zeit kardiopulmonal stabil.
Aufgrund des errechneten erhöhten Thrombembolierisikos (CHA2DVAS2C-Score 3 Punkte) empfehlen wir eine lebenslange Fortführung der oralen Antikoagulation.
Mit Frau Z. wurden die Möglichkeiten einer weiterführenden Therapie im Falle eines Rezidivs des Vorhofflimmerns besprochen (medikamentöse antiarrhythmische Therapie vs. Pulmonalvenenisolation).
Die Betablocker-Dosis wurde vor der Kardioversion erhöht; der anfangs niedrige Blutdruck (ca. 100 mmHg systolisch) war nach Kardioversion dennoch auf 115 mmHg gestiegen.
In den Spontan-Blutzuckermessungen zeigte sich eine gestörte Glukosetoleranz mit Messwerten bis 235 mg/dl. Bei der bereits bekannten Hyperurikämie und der latenten Hypothyreose ergaben sich keine neuen Aspekte: Eine Thyroxin-Substitution sollte nur mit Vorsicht begonnen werden, da dies zu erneutem Vorhofflimmern führen könnte; eine Harnsäure-Senkung ist nur im Fall von Gichtbeschwerden empfohlen.
In gutem Allgemeinbefinden wurde die Patientin am 04.08.2021 nach Hause entlassen.
Prozedere
- Falls Rezidiv des Vorhofflimmerns, bitte Wiedervorstellung zur weiteren Therapieplanung (erneute Kardioversion, medikamentöse Einstellung oder ggf. katheterinterventionelle Behandlung).
- Prüfung auf Dyslipidämie und Einstellung auch weiterer Risikofaktoren (Blutzucker-Kontrolle, Gewichtsreduktion), da ein kardiales Risikoprofil und Arteriosklerose vorliegen.
- Kontrolle von Herzfrequenz und Blutdruck unter jetzt erhöhter Betablocker-Dosis
- Lebenslange (orale) Antikoagulation
Mit freundlichen Grüßen
Prof. Dr. med. A. Muster
Chefarzt
Dr. med. B. Beispiel
Oberarzt
Dr. med. F. Flexüle
Assistenzarzt
Empfohlene Medikation
| Wirkstoff | Handelsname | Einnahme | Bemerkung |
| Bisoprolol 2,5 mg | z. B. Concor | 2-0-0 | erhöht |
| Amlodipin 5 mg | z. B. Amlodipin Hexal | 0-0-1 | weitergeführt |
| Candesartan 8 mg | z. B. Diovan | 1-0-0 | weitergeführt |
| Apixaban 5 mg | Eliquis | 1-0-1 | weitergeführt |
Laborwerte
| Messgröße | Referenzbereich | 01.08.2023 | 03.08.2023 |
| Leukozyten | 4,0 – 11,0 G/l | 8,2 | 7,5 |
| Neutrophile | 40,0 – 75,0 % | 50 | 60 |
| Lymphozyten | 20,0 – 45,0 % | 40 | 30 |
| Monozyten | 2,0 – 10,0 % | 5,0 | 4,0 |
| Eosinophile | 1,0 – 6,0 % | 2,0 | 3,0 |
| Basophile | 0,0 – 1,0 % | 1,0 | 0,0 |
| Erythrozyten | 4,2 – 5,4 T/l | 4,5 | 4,8 |
| Hämoglobin | 12,0 – 15,0 g/dl | 12,5 | 12,0 |
| Hämatokrit | 40,7 – 50,3 % | 45,1 | 42,8 |
| MCV | 80,0 – 100,0 fl | 88,5 | 92 |
| MCH | 27,0 – 33,0 pg | 30,3 | 28,5 |
| MCHC | 32,0 – 36,0 g/dl | 34,2 | 33,8 |
| Thrombozyten | 150,0 – 450,0 G/l | 300 | 250 |
| Kreatinin | 0,67 – 1,17 mg/dl | 1,5 | 1,4 |
| TSH | 0,4 – 4,0 µIU/ml | 2,2 | 2,3 |
| Harnsäure | 2,4 – 6,0 mg/dl | 7,8 | |
| GOT (AST) | 5,0 – 34,0 U/l | 20 | 25 |
| GPT (ALT) | 7,0 – 56,0 U/l | 30 | 40 |
| Gesamtbilirubin | 0,2 – 1,2 mg/dl | 0,8 | 1,0 |
| Nüchternglukose | 70,0 – 99,0 mg/dl | 117 | |
| Quick | 70,0 – 120,0 % | 100 | 95 |
| INR | 0,8 – 1,2 | 1 | 1,1 |
| CRP | 0,0 – 0,5 mg/dl | 0,3 | 0,2 |
| Troponin T | 0,0 – 0,1 ng/ml | 0,02 | |
| Calcium | 2,2 – 2,6 mmol/l | 2,21 | |
| Natrium | 135 – 145 mmol/l | 140 | |
| Kalium | 3,5 – 5,0 mmol/l | 3,9 | 4,1 |
| Magnesium | 1,7 – 2,4 mmol/l | 1,8 |
Sie wollen mehr lernen? In diesem Artikel lernen Sie, wie man einen guten Arztbrief schreibt.
Der BMI über 31 ist mit „leicht übergewichtig“ falsch interpretiert – er wäre noch nicht mal mit „schwer übergewichtig“ korrekt erfasst, denn es handelt sich um eine Adipositas/Fettleibigkeit!
Sehr geehrter Kollege / Kollegin Dr. Brezner,
Sie haben Recht, es handelt sich bei BMI 31 um eine Adipositas WHO Grad 1, nicht bloß Übergewicht. Korrekt steht es immerhin bei den Diagnosen.
Ob in der körperlichen Untersuchung überhaupt eine Interpretation des BMI vorgenommen werden sollte? Es hat sich eben so eingebürgert. Es muss dann korrekterweise heißen „in adipösem Ernährungszustand“.
Danke für Ihren Hinweis und
Viele Grüße
A. Jatkowski