Dieser Muster-Arztbrief über einen Patienten mit Leberzirrhose und stationärer Therapie ist ein fiktives Beispiel. Der Brief kann als Vorlage dienen, muss dann aber detailliert angepasst werden. Eine Word- und PDF-Datei sind verfügbar.
Muster-Arztbrief Innere Medizin (Leberzirrhose)
Klinikum-Großstadt, Hospitalstr. 1, Innere Medizin I, 01234 Großstadt
Frau
Dr. med. F. Musterfrau
Fachärztin für Allgemeinmedizin
Marktplatz 10
12345 Musterstadt
Endgültiger Entlassbrief
Herr A. K., geb. 01.07.1952
Am Teich 3, 12345 Musterdorf
Stationäre Behandlung vom 05.11.–11.11.2025
Sehr geehrte Frau Kollegin Musterfrau,
wir berichten Ihnen über die stationäre Behandlung der oben genannten Patientin in unserer Klinik.
Diagnosen
- Alkoholtoxische Leberzirrhose Child-Pugh B (7 Punkte) ED mm/20yy
a. Ausschluss infektiöser, autoimmuner und metabolischer Ursachen mm/20yy
b. Ösophagusvarizen Paquet Grad II
c. Mittelgradiger Aszites, therapierbar
d. Hepatische Enzephalopathie West Haven Grad I - Schädlicher Alkoholkonsum
ICD-10: K70.3; I85.10; R18.0; K72.90. OPS: 1-631.0; 1-432.0; 8-837.0.
Anamnese
Zuweisung aus Ihrer Hausarztpraxis. Der Patient berichtet, er habe seit einigen Wochen eine zunehmende Abgeschlagenheit und eine rasche Erschöpfbarkeit bemerkt. Außerdem sei sein Bauchumfang etwas größer geworden, was er zunächst auf eine Gewichtszunahme zurückgeführt habe. Er esse allerdings nicht anders und auch nicht mehr als früher, eher weniger.
Alkohol trinke er regelmäßig, seit vielen Jahren täglich mehrere Gläser Bier und gelegentlich hochprozentige Getränke. Schmerzen habe er keine verspürt, gelegentlich jedoch ein Druckgefühl im Oberbauch. Auch Konzentrationsschwierigkeiten seien ihm seit einigen Wochen vermehrt aufgefallen, eigentlich aber in schwächerer Form schon seit Jahren.
Er habe früher geraucht, aus Kostengründen habe er vor acht Jahren aufgehört und auch nicht wieder angefangen.
Letzte häusliche Medikation: Ibuprofen bei Bedarf.
Körperliche Untersuchung
73-jähriger Patient in leicht reduziertem Allgemeinzustand und normalem Ernährungszustand (71 kg, 178 cm, BMI 22,4 kg/m²). Wach, orientiert zur Person, Zeit und Situation. Atemfrequenz 12/min, Blutdruck 105/75 mmHg, Sauerstoffsättigung 96 % unter Raumluft.
Herztöne rein, regelmäßig, kein Herzgeräusch. Vesikuläres Atemgeräusch beidseits ohne Nebengeräusche, sonorer seitengleicher Klopfschall. Abdomen weich, reduzierte Behaarung, angedeutete Venenzeichnung periumbilikal, ausladende Flanken mit gedämpftem Klopfschall, kein Druckschmerz, Darmgeräusche sehr leise, Undulationszeichen positiv, Leber und Milz nicht vergrößert tastbar. Haut leicht ikterisch. Keine Asterixis. Extremitäten: Keine Ödeme. Fußpulse seitengleich normal tastbar. Gang und Stand sicher.
Befunde
EKG vom 05.11.2025
Sinusrhythmus, Linkslagetyp, 75/Min., normale Zeiten, keine Rückbildungsstörungen.
Sonographie-Abdomen vom 06.11.2025
Leberzirrhose, Pfortader offen, Fluss verlangsamt. Gering bis mittelgradig ausgeprägter Aszites. Geringe Splenomegalie.
Sonographisch gesteuerte Aszitespunktion vom 06.11.2025
Problemlose, ultraschallgeführte diagnostische und therapeutische Aszitespunktion im linken Unterbauch (Punktatstatus: s. Labortabelle). Ablassen von 1,2 Liter klarem Aszites.
Ösophagogastroduodenoskopie (ÖGD) vom 07.11.2025
Ösophagusvarizen Paquet Grad II ohne red spots. V.a. portal-hypertensive Gastropathie.
Mikrobiologische Befunde
- Blutkulturen (zwei Paar) vom 05.11.2025: kein Wachstum.
- Asziteskultur vom 06.11.2025: kein Wachstum
Labor:
siehe Anhang
Therapie und Verlauf
Ursache der Beschwerden ist eine dekompensierte Leberzirrhose mit Aszites und hepatischer Enzephalopathie West Haven Grad I (Müdigkeit, Konzentrationsstörungen). Unseres Wissens nach handelt es sich um die Erstdiagnose der Leberzirrhose.
Aufgrund der Alkoholanamnese gehen wir von einer ethyltoxischen Leberzirrhose aus. Andere Ursachen wurden laborchemisch bzw. sonographisch weitgehend ausgeschlossen (Virushepatitis, AIH, PBC, PSC, Budd-Chiari-Syndrom, Pfortaderthrombose, Eisen- und Kupferspeicherkrankheit, Alpha-1-Antitrypsin-Mangel).
Eine diagnostische Leberpunktion ist zu diesem Zeitpunkt nicht erforderlich.
Zur Rekompensation wurde eine therapeutische Aszitespunktion durchgeführt (dabei erfolgte der Ausschluss einer spontan-bakteriellen Peritonitis). Zudem Beginn mit Diuretika zur Aszitestherapie sowie Carvedilol zur Primärprophylaxe einer Ösophagusvarizenblutung. Die Enzephalopathie wurde mit Lactulose behandelt. Vitamin B1 p.o. wurde begonnen.
Gewicht und Allgemeinzustand sowie Bilirubin und Quick besserten sich unter der Therapie. Herr K. wurde von uns ausführlich über die Erkrankung und die Gefahren einer Dekompensation sowie einer Varizenblutung aufgeklärt. Die Wichtigkeit der Alkoholkarenz haben wir betont. Er hat die Telefonnummer der Terminvergabe unserer Suchtklinik erhalten.
Prozedere
- Alkoholkarenz: dringend empfohlen, psychosoziale Unterstützung und Suchtberatung empfohlen (Telefonnummern ausgehändigt)
- Hinzunahme von Rifaximin zusätzlich zu Lactulose im Fall eines Rezidivs der hepatischen Enzephalopathie
- Diuretische Therapie (Spironolacton, Torasemid) fortführen und ggf. anpassen
- Endoskopische Kontrolle: ÖGD in zwei Jahren zur Varizenkontrolle
- Sonographie-Abdomen zum HCC-Screening alle 6 Monate (Sonographie + AFP)
- Gewichtskontrolle täglich durch den Patienten zur Überwachung des Aszites (Entlassgewicht 68,5 kg)
- Ernährung: eiweißreiche, hochkalorische Ernährung
- Vorstellung in einem Transplantationszentrum, falls Fortschreiten der Erkrankung
Mit freundlichen Grüßen
Prof. Dr. med. A. Muster
Chefarzt
Dr. med. G. Skopie
Oberarzt
Dr. med. S. Schnitt
Assistenzärztin
Empfohlene Medikation
| Wirkstoff | Handelsname | Einnahme | Bemerkung |
| Lactulose 10 g | Bifiteral® | 1-1-1 | Titration zu 2–3 weichen Stuhlgängen/Tag |
| Thiamin (Vitamin B1) 100 mg | Benerva® | 1-0-0 | Substitution bei chronischem Alkoholkonsum |
| Carvedilol 6,25 mg | Dilatrend® | 1-0-1 | Varizenprophylaxe, Dosis anpassen nach RR/HF |
| Torasemid 10 mg | Torem® | 1-0-0 | Aszites |
| Spironolacton 50 mg | Aldactone® | 1-0-0 | Aszites |
| Pantoprazol 40 mg | Pantozol® | 1-0-0 | Ulkusprophylaxe, da NSAR-Gebrauch |
Laborwerte
| Messgröße | Referenzbereich | 05.11.25 | 06.11.25 | 08.11.25 |
|---|---|---|---|---|
| Leukozyten (/nl) | 4,0 – 10,0 | 6,8 | 6,5 | |
| Hb (g/dl) | 12,0 – 16,0 | 11,2 | 11,4 | |
| Hämatokrit (%) | 37 – 47 | 34 | 35 | |
| Thrombozyten (/nl) | 150 – 400 | 92 | 95 | |
| INR | 0,9 – 1,2 | 1,5 | 1,4 | |
| Quick (%) | 70 – 120 | 55 | 60 | |
| Bilirubin ges. (mg/dl) | < 1,2 | 3,2 | 2,8 | |
| Albumin (g/l) | 35 – 52 | 28 | 29 | |
| GOT/AST (U/l) | < 35 | 78 | 72 | |
| GPT/ALT (U/l) | < 45 | 44 | 41 | |
| GGT (U/l) | < 40 | 265 | 240 | |
| AP (U/l) | 40 – 130 | 158 | 150 | |
| Ammoniak (µmol/l) | < 50 | 78 | 65 | |
| Natrium (mmol/l) | 135 – 145 | 131 | 134 | |
| Kalium (mmol/l) | 3,5 – 5,0 | 4,6 | 4,4 | |
| Kreatinin (mg/dl) | 0,6 – 1,2 | 1 | 1 | |
| CRP (mg/l) | < 5 | 8,2 | 6 | |
| Glukose (mg/dl) | 70 – 110 | 92 | 95 | |
| ANA | neg. | neg. | ||
| AMA | neg. | neg. | ||
| LKM-AK | neg. | neg. | ||
| Alpha-1-Antitrypsin (mg/dl) | 90 – 200 | 145 | ||
| Ferritin (ng/ml) | 30 – 400 | 180 | ||
| Coeruloplasmin (mg/dl) | 20 – 60 | 32 | ||
| Transferrinsättigung (%) | 20 – 45 | 32 | ||
| IgG (g/l) | 7 – 16 | 11,5 | ||
| HBs-Ag | neg. | neg. | ||
| Anti-HBc-AK | neg. | neg. | ||
| Anti-HBs-AK (IU/l) | > 100 | 150 | ||
| Anti-HCV-AK | neg. | neg. | ||
| Punktatstatus | ||||
| Gesamtprotein (g/dl) | < 2,5 | 1,2 | ||
| Albumin (g/dl) | < 1,0 | 0,6 | ||
| Serum-Asz.-Alb.-Gradient (g/dl) | > 1,1 | 1,6 | ||
| Zellzahl gesamt (/µl) | < 500 | 180 | ||
| Neutrophile (/µl) | < 250 | 85 | ||
| Erythrozyten (/µl) | < 10.000 | 500 | ||
| pH | 7,5 – 8,0 | 7,7 | ||
| Laktat (mmol/l) | < 3,0 | 1,2 | ||
| Glukose (mg/dl) | mg/dl | 111 | ||
| LDH (U/l) | < 225 | 140 | ||
