Muster-Arztbrief Innere Medizin: Divertikulitis (mit PDF-Download)

Nicht selten in der Notaufnahme: die akute Divertikulitis. Manche Divertikulitis-Fälle werden stationär behandelt. Dieser Muster-Arztbrief aus der Inneren Medizin ist ein Beispiel, wie ein Entlassbrief bei Divertikulitis aussehen kann. Der Brief kann als Vorlage dienen. Er ist auch als Word- oder PDF-Datei verfügbar.

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Klinikum-Großstadt, Hospitalstr. 1, Innere Medizin I, 01234 Großstadt

Frau
Dr. med. F. Musterfrau
Fachärztin für Allgemeinmedizin
Marktplatz 10
12345 Musterstadt

Endgültiger Entlassbrief

Herr X. Y. geb. 01.01.1988
Dorfstraße 10, 12345 Musterdorf
Stationäre Behandlung vom 01.08.–04.08.2021

Sehr geehrte Frau Kollegin Musterfrau,

wir berichten Ihnen über die stationäre Behandlung des oben genannten Patienten in unserer Klinik.

Diagnosen

1. Sigmadivertikulitis CDD Ib (phlegmonös, unkompliziert)
2. Leberhämangiom in Segment VIII, max. 21mm (Zufallsbefund)

ICD-10: K57, D13.4

Prozedere

• Ambulante Koloskopie in 6-8 Wochen. Gerne über unser MVZ: Terminvereinbarung unter Tel. 0123 45 67 89.

Anamnese

Der Patient stellt sich selbstständig in der Notaufnahme vor. Seit 2-3 Tagen plagten ihn Schmerzen im linken Mittelbauch. Er habe solche Bauchschmerzen davor noch nie gehabt. Schmerzmittel habe er noch nicht eingenommen. Der Schmerz sei konstant vorhanden, jedoch von wechselnder Intensität. Er habe den Eindruck, dass die Schmerzen bei Bewegung und Erschütterung zunähmen.

Übelkeit habe er zu keiner Zeit gehabt, auch kein Erbrechen, kein Fieber oder Schüttelfrost. Der Stuhlgang sei seit 2-3 Tagen eher breiig, keine Blutbeimengung, letzter Stuhlgang heute früh. Wasserlassen sei unauffällig. Letzte Mahlzeit heute Morgen.

Allergien: Penicillin. Häusliche Medikation: keine

Körperliche Untersuchung

33-jähriger Patient in gutem Allgemein- und gutem Ernährungszustand (84,2 kg bei 179 cm, BMI 26,3 kg/m²), wach, adäquat, voll orientiert. Atemfrequenz: 18 /min, Sauerstoffsättigung: 97 %, Blutdruck: 110/70 mmHg, Temperatur: 37,1 °C.

Herztöne rein und rhythmisch, kein Herzgeräusch. Lunge seitengleich belüftet, vesikuläres Atemgeräusch seitengleich, keine Nebengeräusche. Regelrechte Darmgeräusche, Bauch weich, Druckschmerz im linken Unterbauch, keine Abwehrspannung, kein Loslassschmerz. Nierenlager und Wirbelsäule nicht klopfschmerzhaft. Haut und orale Schleimhaut unauffällig, keine Beinödeme.

Befunde

Abdomensonographie vom 01.08.2021
V.a. Divertikulitis CDD Ib (ICD-K57).

Abdomensonographie vom 04.08.2021
Typisches Leber-Hämangiom (ICD-D13.4)
Segmentale Wandverdickung im Sigma, heute im Vergleich zur Voruntersuchung kein eindeutiges entzündetes Divertikel darstellbar. Keine Umgebungsreaktion (mehr).

Laborwerte: Siehe Anhang.

Therapie und Verlauf

Die stationäre Aufnahme erfolgte wegen Unterbauchschmerzen und erhöhtem CRP und Leukozyten. Ursache ist eine Sigmadivertikulitis Ib (sonographisch passender Befund). Ein Abszess oder Perforation lagen nicht vor. Wegen berichteter Penicillin-Allergie begannen wir eine intravenöse Therapie mit Ciprofloxacin und Metronidazol. Hierunter deutliche Besserung der Schmerzen und Rückgang von CRP und Leukozyten. Die Kontrollsonographie ergab ebenfalls einen rückläufigen Befund.

Der Zufallsbefund eines im B-Bild sonographisch typischen Leberhämangioms bleibt für den Patienten ohne Konsequenz und hat keinen Krankheitswert.

Wir bitten Sie, die Therapie oral fortzuführen bis einschließlich 07.08.2021. Ein Entlassmanagement-Rezept hat der Patient bereits von uns erhalten. Eine Koloskopie ambulant in 6-8 Wochen ist empfohlen.

Herr Y wird in gutem Zustand und schmerzfrei nach Hause entlassen. Er hat Vollkost bei uns gut vertragen. Zur Prophylaxe weiterer Divertikulitis-Episoden kann empfohlen werden: regelmäßige Bewegung, Umstellung der Ernährung auf fleischarme, ballaststoffreiche Kost.

Mit freundlichen Grüßen

Prof. Dr. med. A. Muster                           
Chefarzt

Dr. med. B. Beispiel
Oberarzt

Dr. med. F. Flexüle
Assistenzarzt