Ein häufiger Aufnahmegrund in der Inneren Medizin: Ulcus duodeni oder ventriculi. Dies ist ein Arztbrief-Muster aus der Inneren Medizin mit allen wesentlichen Elemente des Arztbriefes wie Anamnese, Befunde, Epikrise und mehr.
Klinikum-Großstadt, Hospitalstr. 1, Innere Medizin I, 01234 Großstadt
Frau
Dr. med. M. Mustermann
Fachärztin für Allgemeinmedizin
Hauptstraße 1
12345 Musterstadt
Endgültiger Entlassbrief
Herr X. Y. geb. 01.01.198-
Dorfstraße 10, 12345 Musterdorf
Stationäre Behandlung vom 09.02. –11.02.2021
Sehr geehrte Frau Kollegin Mustermann,
wir berichten Ihnen über die stationäre Behandlung des oben genannten Patienten in unserer Klinik.
Diagnosen
- Helicobacter-pylori-positives Ulkus im Bulbus duodeni
- Gastritis Typ B
- Magenausgangsstenose durch entzündliches Schleimhautödem
- Refluxösophagitis Grad D (ausgeprägte, zirkuläre Ösophagitis)
ICD-10: K26.3; K21.0; K29.5; K29.8
Prozedere
Eradikationstherapie nach französischem Schema (siehe Medikamentenplan).
Ambulante Gastroskopie am –.–.2021 um 09:00 Uhr.
Anamnese
Eigenständige Vorstellung des Patienten in der Notaufnahme mit seit über einer Woche bestehenden Bauchschmerzen. Seit ca. zwei Tagen sei zudem mehrfach tägliches Erbrechen hinzugekommen, bis zu sieben Mal pro Tag. Das Erbrechen führe er zum Teil selbst herbei, weil er einen starken Druck im Oberbauch nach Nahrungsaufnahme bekomme. Gegen die Schmerzen habe er heute Nacht zwei Mal Ibuprofen 400 mg eingenommen, dies habe ihm Besserung verschafft.
Letzter Stuhlgang vor vier Tagen, normalerweise aber täglich. Bereits seit einigen Wochen mehrmals pro Woche Sodbrennen, welches ihn sehr quäle. Bisher noch nie Gastroskopie oder Koloskopie erhalten. Kein Fieber, kein Husten, keine Schmerzen bei Stuhlgang oder Wasserlassen, kein Durchfall.
Allergien: Keine bekannt. Häusliche Medikation: Keine regelmäßige Medikation. Er arbeite im Außendienst und sei gerade beruflich in Großstadt. Lebe allein, keine Kinder.
Körperliche Untersuchung
36-jähriger Patient in akut reduziertem Allgemein- und schlankem Ernährungszustand (185 cm, 72,2 kg, BMI 21,1 kg/m²). Wach, adäquat, voll orientiert; wirkt aufgeregt und angespannt. RR 110/68 mmHg, Hf 112/min, AF 19/min, Temp. 36,8 °C, SpO2 (Raumluft) 99 %.
Herztöne rein und rhythmisch, tachykard. Lunge seitengleich belüftet, vesikuläres Atemgeräusch, keine Nebengeräusche. Abdomen: regelrechte Darmgeräusche über allen Quadranten, Bauchdecke weich, Druckschmerz epigastrisch, keine Abwehrspannung. Nierenlager und Wirbelsäule nicht klopfschmerzhaft. Keine Ödeme.
Befunde
Abdomen-Sonografie vom 09.02.2021
Magen-Darm-Trakt: Retentionsmagen. Sonst unauffällig.
Gastroskopie vom 09.02.2021
Refluxösophagitis Grad D. Florides großes Ulkus im proximalen Bulbus duodeni. Magenausgangsstenose durch Ulkus.
Gastroskopie vom 11.02.2021
Refluxösophagitis Grad C, hier Besserung. Geringes Schleimhauterythem im Corpus und Antrum. Tiefes, florides Ulkus im proximalen Bulbus duodeni. Stabiler Befund, nicht suspekt. Relative Magenausgangsstenose durch ödematöse Bulbitis; passierbar.
Histologische Untersuchung
Antrum und Corpus: Mäßiggradige chronische, mäßig aktive, Antrum-betonte Gastritis; in der Corpus-Schleimhaut kaum entzündliche Aktivität. Nachweis von H. pylori im Sinne einer B-Gastritis. Keine Anhaltspunkte für Malignität.
Laborwerte: Siehe Anhang.
Therapie und Verlauf
Ursache von Oberbauchschmerzen und Erbrechen ist ein großes Ulcus duodeni (H.p.-positiv) mit entzündlich bedingter Magenausgangsstenose. Konsekutiv hat sich bereits ein Retentionsmagen entwickelt sowie eine ausgeprägte Refluxösophagitis.
Es wurde direkt nach der Gastroskopie mit einer H.-p.-Eradikation begonnen (später dann histologischer Nachweis von H. pylori). Unter Pantoprazol i.v. besserten sich die Beschwerden rasch. Daneben wurde eine antiemetische sowie Volumenersatztherapie durchgeführt. Eine (frühe) Kontrollgastroskopie ergab eine leichte Besserung der Refluxösophagitis.
Herr Y drängte auf eine Entlassung am selben Tag. Die Notwendigkeit einer Überwachung am Entlasstag aufgrund der vorausgegangenen Sedierung haben wir Herrn Y erklärt und ein Fahrverbot für den Entlasstag ausgesprochen. Die Wichtigkeit von Eradikationstherapie und -kontrolle hat Herr Y verstanden.
Herr Y wird in gutem Allgemeinzustand nach Hause entlassen, normale Ernährung war möglich. Wir haben ihm einen Kontrolltermin in unserem MVZ ausgemacht, da er beruflich auch in nächster Zeit noch in Großstadt sein wird. (Terminänderungen falls nötig unter Tel. 0123 45 67 89).
Mit freundlichen Grüßen
Prof. Dr. med. A. Muster
Chefarzt
Dr. med. B. Beispiel
Oberarzt
Dr. med. F. Flexüle
Assistenzarzt
Empfohlene Medikation
| Wirkstoff | Handelsname | Einnahme | Bemerkung |
| Amoxicillin | Amoxicillin-Ratiopharm 1000 mg Filmtbl. | 1 – 0 – 1 | bis 21.02.2021 |
| Clarithromycin | Klacid Pro 250 mg Tbl. | 2 – 0 – 2 | bis 21.02.2021 |
| Pantoprazol | Pantozol 40 mg Tbl. | 2 – 0 – 2 | bis 21.02.2021 |
| Metoclopramid | MCP 10 mg Tbl. | bis 3x/d | bei Übelkeit |
(Die aufgeführten Präparate beruhen evtl. auf hausinternen Arzneimittel-Listen und können durch wirkstoffgleiche Präparate ersetzt werden.)
Laborwerte
| Messgröße | Einheit | Norm | 09.02.2021 | 11.02.2021 |
| Hämoglobin | g/dl | 12-15 | 12,1 | 11,9 |
| Hämatokrit | % | 35-45 | 36 | 34 |
| MCV | fl | 85-95 | 90,1 | 90,3 |
| Leukozyten | /µl | 3,5-10,0 | 11,2 | 9,6 |
| Thrombozyten | /nl | 150-300 | 259 | 233 |
| Kreatinin | mg/dl | 0,9-1,2 | 1,1 | |
| CrP | ng/ml | <0,5 | 2,1 | |
| GPT | U/l | <35 | 36 | |
| Quick | % | <70 | 80 | |
| INR | – | <1,1 | 1,0 | |
Ich halte die Gliederung das Prozedere gleich an den Anfang des Briefes für nicht gut,der Arztbrief folgt den Regeln des Textaufbaus eines normalen Briefes.Er ist also die Erzählung der Geschichte des Krankenhausaufenthaltes des Patienten,folglich gehört das Prozedere aus Gründen der Textlogik immer an das Ende des Briefes,gern auch besonders hervorgehoben für eilige Leser.
Auch der Begriff Epikrise ist m.E.falsch gewählt ,denn der Arztbrief selber ist die Epikrise,denn er erzählt alles was sich um die Krisis,sprich den Krankenhausaufenthalt abgespielt hat.
Sehr geehrter Kollege Strott,
danke für Ihren Hinweis – Sie haben völlig Recht! Das Prozedere gehört eigentlich ans Ende des Briefes hinter die Beurteilung. In vielen Kliniken wird es dennoch anders gemacht: weil oft Termine oder andere wichtige Angaben im Prozedere stehen, rückt man es nach vorn auf die erste Seite. Das kommt auch den Patienten entgegen, denen ja häufig ein vorläufiger Brief übergeben wird. Sie sehen ihren nächsten Termin dann sofort auf Seite 1.
Sie sagen völlig richtig, dass eigentlich der ganze Arztbrief eine Epikrise ist. Man muss aber anerkennen, dass sich „Epikrise“ als Überschrift für die Beurteilung am Schluss eingebürgert hat. Wie Sie halte ich das aber nicht für gut und plädiere für „Zusammenfassende Beurteilung“.